脑膜瘤是常见的核心神经系统肿瘤，多发生于颅内，很少发生在颅外，且良性脑膜瘤很少发生回荡。本文报说念一例 55 岁中国男性患者，罹患源自颞骨岩尖的原发性WHO 1 级脑膜瘤，并伴有肺回荡。患者给与两次不全皆原发肿瘤切除后给与放疗，咫尺病情结识。本病例答复重心先容了天下卫生组织 1 级良性脑膜瘤发生肺回荡的荒僻案例，该病例发祥自颅外部位。本病例答复还解释了放疗在诊治脑膜瘤患者中的迫切作用。此外色吉吉影音，本病例答复还回来了相关文件，以期为该疾病的会诊和诊治提供参考。

背 景

脑膜瘤是最常见的核心神经系统肿瘤，占举座肿瘤的 36.4%。大多数脑膜瘤是良性的[天下卫生组织（WHO）1 级]。脑膜瘤发生回荡十分荒僻，发生率不到 0.1%。回荡可通过脑脊液播散、血源性播散或淋巴播懒散生，大多数回荡性病例来自侵袭性WHO 2 级或 3 级脑膜瘤。1 级脑膜瘤回荡极为荒僻。脑膜瘤主要发生在颅内，颅外脑膜瘤占病例的不到 2%。在此，本文答复了一例荒僻病例，患者患有位于颅外颞骨岩尖的WHO 1 级脑膜瘤，并伴有肺回荡性病变。患者手术切除原发病灶后出现肿瘤复发，再次手术切除，术后对残留病灶及瘤床区域进行放疗，后续依期随访提醒原发病灶结识，肺回荡灶进展渐渐。

病 例

张开剩余91%

患者男，55 岁，右耳听力下落 2 个月，伴有耳痛、耳漏、晕厥等症状。肉体搜检发现患者味觉消灭，舌部右侧麻痹。2019 年 9 月 17 日，头部增强磁共振成像（MRI）搜检（图1）露馅右侧岩骨及颈静脉孔区有一不规章强化病变，大小约19×35×26 mm，右内传说念内有线性强化。患者有高血压、糖尿病史，无相关眷属病史。2019 年 9 月 27 日，患者给与乳突切除术，切除颈静脉孔区肿块。肿瘤位于颈静脉孔区，侵犯中耳腔，与下颅神经黏连精采，分离艰辛，有肿瘤组织残留，术后病理搜检示肿瘤细胞增生，有轻至中度多形性，偶见有核分裂象。免疫组化遵循露馅：CD34(-)、CD68(-)、S-100(-)、Vimentin(+)、EMA(+)、ER(-)、PR(部分+)、SSTR2a(部分+)、CK(+)、STAT6(-)、CD163(+)、Desmin(-)、GFAP(-)、Olig-2(-)、E-Cadherin(+)、INI-1(+)、Ki-67(部分阳性，5%-8%)、P53(小数弱阳性)、H3K27Me3(+)、Bcl-2(-)、EGFR(+)。会诊为脑膜上皮性脑膜瘤，WHO 1级。患者评估时发现肺部结节。胸部CT扫描露馅右中世外侧节段有一个结节，右胸膜下有多个细小结节，但未进行诊治。

▲图1 磁共振成像露馅右侧岩骨和颈静脉孔区域有斑块状、不均匀的增强

发病后 8 个月（2020 年 5 月），患者再次出现右侧耳痛、耳漏，并有小数出血，伴有耳闷、头晕。耳镜搜检发现右侧外耳说念有肿块。2020 年 5 月增强头部 MRI 露馅一个不规章的结节性病变，大小约 13×7 mm，沿着内耳说念走向。病变在T2加权成像（T2WI）上呈等信号，增强后呈彰着均匀强化，提醒肿瘤复发（图2a）。肺结节大小和数目均增多（图2b）。进行活检，病理学发现如下：肺结节由密集的卵形或短梭形肿瘤细胞构成，具有轻度多形性。每 10 个高倍视线（HPF）可见 3 个有丝分裂象，可见薄壁血管及胶原隔阂。免疫组化遵循：AE1/AE3(+)、EMA(局灶阳性)、Vimentin(+)、CD34(-)、Bcl-2(-)、Stat6(-)、CD99(部分阳性)、S-100(-)、SSTR2(-)、PR(-)、Desmin(-)、SMA(-)、CK19(-)、CK7(-)、P53(8%+)、Ki-67(15%+)，妥当回荡性脑膜瘤施展。

▲图2 磁共振成像提醒肿瘤复发，内耳说念沿线结节暗影在增强后呈现均匀增强（a）；胸部计较机断层扫描露馅双肺有多个结节（b）

2020 年 5 月 18 日，患者给与颈静脉孔区肿瘤切除术。术均分离肿瘤组织至颈静脉球部时发生多半出血，导致分离住手并切除肿瘤组织。肿瘤近全切除。术后病理露馅增素性纤维组织，肿瘤细胞成列成巢状和片状。细胞呈卵形至短梭形，异形性幽微，日韩av未不雅察到明确的有丝分裂象。部分组织压缩变形彰着。免疫组化遵循：AE1/AE3(+)、EMA(局灶性阳性)、Vimentin(局灶性阳性)、SSTR2(-)、PR(-)、S-100(-)和Ki-67(10%+)。遵循会诊为脑膜瘤。PD-L1肿瘤比例评分（TPS）为 1%。PD-L1详细阳性评分（CPS）为 5。基因检测标明乳腺癌相关卵白1（BAP1）存在突变，而TERT、CDKN2A或CDKN2B未检测到突变。2020 年 7 月 13 日至 2020 年 8 月 21 日患者给与术后放疗。临床靶体积（CTV）包括术后瘤床及残留肿瘤病灶。推敲到体位波折荒芜它系统波折，增多 3 mm边际酿成操办靶体积（PTV），如图3所示。患者给与 6 MV X射线照耀，接纳容积调强弧形诊治（VMAT）本事，PTV照耀剂量为 60 Gy，分 30 次。放疗历程中无彰着不良响应。此外，未对肺回荡病灶进行任何诊治。

▲图3 放疗操办

患者旧例随访至 2023 年 9 月，颞骨岩部尖端脑膜瘤病变保握结识（图4a），双肺结节渐渐增大（图4b），患者链接给与旧例监测，未给与任何特殊扰乱。

▲图4 磁共振成像露馅颞骨岩部尖端有结识病变（a）；胸部CT扫描露馅双侧肺内有多个增大的结节（b）

讨 论

脑膜瘤是核心神经系统常见的原发性肿瘤，约占 36.4%，大多数为良性。脑膜瘤发祥于位于硬脑膜内名义的蛛网膜帽细胞，可发生在颅骨内或硬脊膜名义，偶尔出当今脑室或颅外器官中。脑膜瘤发生的危境身分包括颅脑照耀，而其他不太明确的身分包括性别、激素、抽烟、糖尿病、高血压和手机使用。

咫尺，WHO将 15 种亚型的脑膜瘤分为三级恶性肿瘤：1 级、2 级（非典型）和 3 级（间变性）。2004-2010 年间，WHO 1、2 和 3 级脑膜瘤的比例鉴别为 94.6%、4.2% 和 1.2%。其中，WHO 1 级脑膜瘤为良性，包括 9 种病理类型：脑膜上皮性脑膜瘤、纤维性脑膜瘤、移行性脑膜瘤、砂粒状脑膜瘤、血管瘤性脑膜瘤、微囊性脑膜瘤、分泌性脑膜瘤、富含淋巴浆细胞脑膜瘤和化素性脑膜瘤。WHO 2 级脑膜瘤为非典型性、脊索状或透明细胞性脑膜瘤，WHO 3 级脑膜瘤为间变性。无论其亚型若何，皆应接纳界说非典型性脑膜瘤或间变性性脑膜瘤（即 2 级和 3 级）的程序。在 2021 年第五版天下卫生组织核心神经系统肿瘤分类中，WHO 2级脑膜瘤的会诊程序为（豪恣任何一项程序即可会诊）：①衔尾 10 个HPF内每 0.16 mm2有 4-19 个有丝分裂象，②明确的脑侵犯（不仅是血管周围播散或脑凹下而莫得软脑膜破口），③特定的方式亚型（脊索样或透明细胞），④至少豪恣以下 3 项：细胞增多、具有高N:C比的小细胞、核仁彰着、片状、自愿性坏死灶。WHO 3 级脑膜瘤的会诊程序包括（豪恣任何一项程序即可会诊）：①每 10 HPF有 20 个或以上有丝分裂象，②彰着的间变性特征（赘瘤性、癌性或玄色素样施展），③TERT开动子突变，④CDKN2A和/或CDKN2B纯合缺失。WHO 2 级和 3 级脑膜瘤施展出一定的侵袭性，且易于复发和进展。2 级和 3 级脑膜瘤的 5 年复发率鉴别约为 50% 和 90%，2 级脑膜瘤的 10 年总活命率鉴别为 53% 和 0%。

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脑膜瘤主要发生在颅内，也有少数发生在颅外，占不到 2%。症状主要与受累部位相关。其中，头皮是最常见的部位，发病率为40.4%，其次是耳朵和颞骨（26%），以及鼻腔（24%）。组织学上，大多数脑膜瘤为脑膜上皮型（77.4%），其次口舌典型型（7.5%）、砂粒状（4.1%）和移行型（2.7%）。值得详实的是，简直所有（95%）耳朵和颞骨的脑膜瘤皆是脑膜上皮型。在本病例中，脑膜瘤位于右侧岩尖和颈静脉孔，这是一个不常见的发病部位。病理阐述为脑膜上皮脑膜瘤，与耳朵和颞骨区域常见的类型一致。

脑膜瘤极少发生回荡，发生率不及 0.1%。发生回荡的病例多为WHO 2 级或 3 级脑膜瘤，回荡阶梯包括脑脊液播散、血源性播散或淋巴移行。1级脑膜瘤很少发生回荡，仅有少数个案报说念。Daniel纪录了一例WHO 1 级脑膜瘤患者同期发生肺回荡的病例，而Asioli报说念了一例砂粒状脑膜瘤患者，在切除颅内原发病灶 12 年后出现多发性肺回荡。其他回荡部位包括肝脏、淋凑趣和骨骼，肾脏、甲状腺和肾上腺较少发生。Delgado-Lopez态状了一例颅内手术 8 年后发生骨回荡的移行性脑膜瘤病例，Cerda-Nicolas报说念了一例纤维脑膜瘤，其多发回荡至肺、肝、脾和肾。上述病例皆是良性脑膜瘤回荡的例子，这种情况很有数。本文参议了一例WHO 1 级脑膜瘤肺回荡病例，这种情况也非常荒僻。在本病例中，良性脑膜瘤施展出恶性行径。连系东说念主员分析了患者的病理遵循和基因检测遵循，发现了几个不良的预后身分。Ki-67指数（提醒细胞增殖并与神经肿瘤复发风险相关）在患者不同取样组织均鉴别为 10% 和 15%。Miriam等东说念主进行的连系。连系标明，Ki-67每增多一个百分点，复发风险就会增多 12%。Ki-67的临界阈值为 4%；Ki-67水平低于 4% 的脑膜瘤患者的中位复发时刻为 4.8 年，而Ki-67水平较高的脑膜瘤患者的复发时刻更短，为 0.60-0.75 年。BAP1突变属于乳腺癌相关卵白1（一种肿瘤禁锢基因），默示通过宽广的基因组变异（包括当先所有这个词外显子或更大基因组区域的缺失）导致的失活，时常与肿瘤回荡和不良预后相关。BAP1基因突变常见于透明细胞肾癌、肝癌和玄色素瘤。最近的连系还发现横纹肌样脑膜瘤和乳头状脑膜瘤患者存在BAP1突变。本文初次报说念了良性脑膜瘤中的BAP1基因突变。要而论之，患者存在BAP1基因突变及Ki-67水平升高提醒患者预后不良，但这些身分是否与回荡相关尚无定论。

随机发现的无症状脑膜瘤可能需要给与随访不雅察。关于肿瘤进展或有症状施展的患者，手术切除一经程序诊治姿色。WHO 1 级脑膜瘤好意思满切除后复发风险较低，一般不需要术后放疗；但要是术后复发或切除不好意思满，则需要进行放疗。无论切除是否好意思满，2 级和 3 级脑膜瘤均忽视进行术后放疗。术后放疗是适度残留肿瘤的灵验诊治面容。Condra等报说念，给与次全切除且未给与放疗的良性脑膜瘤患者 15 年局部适度率为 30%，而给与术后放疗的患者 15 年局部适度率为 87%（P =0.0001）。非放疗组疾病特异性活命率为 57%，放疗组为 86%。脑膜瘤全皆切除后，15 年局部适度率为 76%，疾病特异性活命率为 88%。Gudjonsson报说念了 19 例颅底WHO 1 级脑膜瘤患者，这些脑膜瘤累及血管神经结构，被以为无法手术，给与了立体定向放疗（SBRT），剂量为 24 Gy，分 4 次诊治。经最短 36 个月的随访，未不雅察到肿瘤进展。质子诊治亦然脑膜瘤的可行诊治聘请；在一项对 16 例未经诊治、复发或残留脑膜瘤患者的连系中，质子诊治后 3 年无进展活命率突出 90%，标明是一种安全灵验的诊治姿色。本报说念患者，初次手术未全切除，术后未作念放疗，导致术后6个月肿瘤复发。由于肿瘤位置复杂，毗邻外耳说念及血管，第二次手术进行次全切除。术后作念精确放疗，于今肿瘤结识，未见复发征兆。

脑膜瘤缺少灵验的药物诊治，化疗疗效有限，咫尺尚无保举的系统性疗法。连年来，搜检点禁锢剂和其他体式的免疫疗法已成为潜在的诊治聘请。PD-L1的抒发可能提醒免疫搜检点禁锢剂诊治的潜在疗效。Nidamanuri对 8 名给与抗PD-1疗法诊治的 2 级和 3 级脑膜瘤患者进行了回来性分析，答复中位无进展活命期（PFS）为 7 个月，中位总活命期（OS）为 1.75 年。值得详实的是，PD-1/PD-L1 抒发阳性的患者的中位 PFS 为 2 年，中位OS为 3 年。咫尺的临床教师正在探索高档别脑膜瘤患者的免疫疗法。一项单组绽放标签 II 期临床教师（NCT03279692）答复了 25 例复发或进展性 2 级和 3 级脑膜瘤患者使用PD-1禁锢剂帕博利珠单抗诊治的遵循，遵循露馅 6 个月无进展活命率为 48%，中位 PFS 为 7.6 个月。另一项II期临床教师使用纳武利尤单抗诊治术后和放疗后的复发性 2 级和 3 级脑膜瘤患者，遵循发现 6 个月无进展活命率为 42.4%，中位活命期为 30.9 个月。本病例中，患者肺回荡性病变呈增多趋势，PD-L1抒发阳性，提醒可凭据患者情况推敲接纳靶向诊治或免疫诊治来适度病情进展。

本病例答复中的患者为WHO 1级脑膜瘤，发祥于颞骨岩尖，为有数的颅外施展。脑膜瘤被归类为良性肿瘤，但出现肺回荡，极为荒僻。患者病理搜检露馅有丝分裂象较低，不妥当高档别胶质瘤的会诊程序，但Ki-67指数升高及BAP1基因突变可能提醒与肿瘤复发回荡相关。诊治历程提醒脑膜瘤次全切除术后放疗可裁减脑膜瘤复发风险。关于肺回荡性病变，忽视依期随访，必要时可推敲局部放疗。靶向诊治、免疫诊治亦然患者当年的潜在诊治聘请。通过答复该病例并回来相关文件，本文旨在促进对该疾病的会诊和诊治的兼并，从而可能有助于诊治相通疾病。

参考文件：

Cui J色吉吉影音， Zou X， Han Y， Jiang J. Benign extracranial meningioma with pulmonary metastasis: a case report and review of literature. J Med Case Rep. 2024 Oct 5;18(1):461. doi: 10.1186/s13256-024-04800-z. PMID: 39367495; PMCID: PMC11452947.

发布于：江苏省